Carmen Castro Díez: "Creo que muchas jóvenes desconocen la existencia de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) y sus ventajas para su salud. Además, creo que también existe un grado importante de desconocimiento y de baja concienciazión por parte de muchos profesionales sanitarios".
Si os quedásteis con alguna duda después de haber leído el reportaje anterior sobre el Virus del Papiloma Humano (VPH), aquí tenéis algunas preguntas que Carmen Castro Díez, doctora en Medicina y Cirugía y miembro de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), se ha ofrecido a responder sobre el tema. Es importante destacar que, para contestar a mis dudas, la doctora se ha basado fundamentalmente en el "Documento de consenso de vacunas profilácticas frente al VPH", consensuado entre diez sociedades científicas de España en el 2009, liderado por la SEGO, así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federacíon Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
1. ¿Podría explicarnos brevemente qué es el Virus del Papiloma Humano (VPH)?
R.: En primer lugar, hay que diferenciar muy claramente qué es el VPH, su presencia en una paciente, y otra, la más importante, la lesión que tal virus puede producir. Los virus son microorganismos compuestos por una pequeña cantidad de material genético, que se encuentra rodeado por una cápsula. A diferencia de una bacteria, no tiene vida propia y sólo puede reproducirse utilizando una célula a la que tiene afinidad. Por lo que los antibióticos no tienen efecto sobre él. En el caso del VPH, su célula preferida es la epitelial. Entra en ella, la altera y la pone a trabajar para él, pudiendo llegar a hacer que esta célula se multiplique de forma descontrolada, actuando de forma parecida (salvando las diferencias) a un virus informático, cuando entra en el disco duro de un ordenador. Sin embargo, la célula tiene capacidad de defenderse y en la mayoría de los casos ganará la batalla eliminando al virus. Por esto, la presencia del VPH es causa necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de un Cáncer de Cuello de Útero (CCU).
2. ¿Es el VPH responable de todos los casos de Cáncer de Cuello de Útero (CCU) que se diagnostican en la actualidad?
R.: Cuatro de cada diez mujeres son VPH + al año de su debut sexual; seis de cada diez a los dos años. Además, Se estima que el 80% de la población mundial sufrirá un episodio VPH a lo largo de su vida. Está demostrado que el VPH es el responsable del 100% de los cánceres de cuello uterino, escamosos o glandulares. Además, se relaciona casualmente con el 90% de los cánceres de canal anal, con el 40% de los cánceres de vulva y pene y con el 12% de cánceres de orofaringe. Por el momento, su relación con otros cánceres (piel no melanoma, subungueal, retinoblastoma) está siendo investigada.
3. ¿Cuántos tipos de VPH existen?
R.: Se han descrito más de 120 tipos deVPH y de ellos se diferencian dos categorías de VPH: VPH de bajo riesgo (responsables de las "lesiones de bajo grado" en la citología y que en su mayoría el organismo eliminará sin tratamiento. Entre estos virus se encuentran los tipos 6 y 11 que originan el 90% de casos de verrugas genitales o condilomas) y VPH de alto riesgo (responsables de las "lesiones de alto grado" en la citología, precursoras de CCU). La presencia en el cuello uterino de virus de "alto riesgo" no implica la presencia de una lesión de "alto grado" ya que la mayoría de las mujeres los eliminarán expontáneamente. Por todo ello, hemos de aclarar que en la práctica clínica habitual se realiza la citología como método de cribado habitual. La citología es el método por el que conocemos si hay o no lesión en el cuello del útero, que al fín de cuentas es lo que nos interesa, esté presente o no el virus. Además, el virus no se ve al microscopio, por lo que la citología no nos informa de la existencia o no del virus, ni del tipo del mismo, y para saber ante que tipo de virus nos encontramos debemos recurrir a técnicas de análisis de reduplicación de su ADN (PCR) que son muy caras. Por eso sólo investigamos su presencia en determinados casos.
4. ¿Podría indicarnos los diferentes tipos de lesiones existentes y las etapas previas a la aparición de un CCU? ¿Es posible detectar estas lesiones en una simple citología?
R.: La citología, entre otras cosas, nos informa de las lesiones que los VPH pueden poducir en el cuello del útero. Su denominación está consensuada internacionalmente y son, en primer lugar, lesiones de bajo grado (como indica su nombre, son alteraciones leves de las células del cuello del útero, que casi siempre desaparecen expontáneamente sin tratamiento y están relacionadas en su mayoría con VPH de Bajo Riesgo), lesiones de alto grado (son las alteraciones de las células del cuello del útero precursoras del CCU y por tanto deben ser tratadas quirúrgicamente. En su mayoría están causadas por los VPH de Alto Riesgo. Y tras el tratamiento el índice de curación es del 100%) y carcinoma adenocarcinoma infiltrate (es el verdadero CCU. Las células malignas traspasan la membrana basal que es una barrera que delimita el epitelio del cuello y lo separa del tejido conjuntivo que se encuentra debajo. Ese tejido conjuntivo contiene vasos sanguíneos, a través de los cuales estas células malignas pueden difundirse a otros órganos).
5. ¿Es el CCU uno de los cánceres más frecuentes entre la población española?
R.: El CCU es el segundo cáncer mas frecuente entre las mujeres españolas de entre 15 y 44 años de edad. La incidencia media del CCU en España es del 8 por cien mil mujeres/año, con un rango que oscila entre un 3 en Cuenca y un 12 en Mallorca. Los registros que informan sobre tasas poblacionales de Lesiónes de Alto Grado, lesión previa necesaria para el desarrollo de un CCU, muestran cifras del orden del 30 por cien mil mujeres/año.
6. ¿Cuál es el perfil de las personas afectadas? ¿Cómo se contagian las afectadas? ¿Cuál es la media de edad de aparición del virus?
R.: El VPH es un virus que afecta a la piel y a las mucosas y que se transmite preferentemente por vía sexual, muy fácilmente de una persona a otra por contacto genital, no siendo necesaria una relación sexual coital para contagiarse. Se estima que el 3% de la población general es portadora crónica del VPH a partir de los 30 – 35 años en España . Sólo este grupo presenta riesgo de desarrollar un CCU. A partir de los 50 – 55 años se observa, en Europa y América (Norte, Central y Sur) un repunte de la prevalencia que podría explicarse por nuevos contactos sexuales o por el envejecimiento del sistema inmune, que permite la expresión de infecciones latentes, hasta entonces indetectables. La incidencia en España de episodios de verrugas genitales se estima en 182 casos por 100.000 personas/año, correspondiendo a 56.446 casos anuales en población general entre 14 y 64 años, de ellos corresponden a 24.613 mujeres.
7. ¿Notan las pacientes algún síntoma o, por el contrario, descubren que están infectadas en revisiones ginecológicas regulares?
R.: Las lesiones del cuello del útero de Bajo Grado y la mayoría de Lesiones de Alto Grado no producen ningún síntoma. Es por eso que insistimos en la necesidad de realizar citologías. La citología es el método de rastreo aceptado universalmente para el diagnóstico precoz del CCU y de aquellas lesiones que pueden ser precursoras del mismo. La evolución del CCU es muy lenta y podemos diagnosticar lesiones premalignas del tipo Lesión de Alto Grado, que como ya hemos comentado antes, tienen un magnífico pronóstico, pues con una pequeña cirugía en el cuello del útero tienen un índice de curación del 100%.
Cuando una mujer tiene un "carcinoma infiltrante" empezará a tener síntomas de sangrado vaginal irregular y consultará con su ginecólogo, pero ya será un poco tarde. Su pronóstico dependerá del grado de invasión, tendrá que ser sometida a una cirugía muy agresiva, a radioterapia y quimioterapia. Algo que se podría haber evitado con una simple citología anual. En pocos cánceres tenemos la posibilidad de descubrir lesiones premalignas curables, con un método tan sencillo como es la citología vaginal. Está demostrado que el rastreo sistemático en la población femenina del CCU mediante la citología produce descensos muy importantes de su incidencia y de su mortalidad.
8. Háblenos de las vacunas que se comercializan actualmente contra este virus. ¿Considera que son realmente efectivas?
R.: El descubrimiento de la vacuna contra el CCU es un hito en la historia de la medicina, pues es la primera y única vez, hasta ahora, que disponemos de una vacuna para evitar el desarrollo de un cáncer. Actualmente, hay dos vacunas disponibles, Gardasil y Cervarix. Ambas están elaboradas con partículas que son iguales a un fragmento de la cápsula del VPH, obtenidas por tecnología recombinante. Estas partículas que componen la vacuna no contienen material genético viral, por lo que siendo capaces de crear inmunidad frente al VPH, no tienen ni capacidad para infectar, ni capacidad de replicarse. Se ha demostrado que son muy seguras después de su administración en más de 40 millones de mujeres en el mundo. Gardasil es una vacuna tetravalente que incluye partículas de los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18, mientras que Cervarix es una vacuna bivalente que incluye particulas de los tipos de VPH 16 y 18.
Se calcula que en España podrían ser evitados un total de 149.673 resultados citológicos anómalos si todas las mujeres estuviearan vacunadas. Además, la vacuna tetravalente (Gardasil) ofrece también protección a corto plazo frente a las verrugas genitales y probablemente frente a la papilomatosis respiratoria recurrente, causadas por los tipos 6 y 11 del VPH. Con Gardasil la vacunación ha sido 100% efectiva en prevenir Lesiones de Alto grado causadas por el tipo o tipos de VPH a los que la mujer era negativa al entrar en el estudio. La eficacia en prevenir lesiones vulvares y vaginales ha sido del 94%. Por otro lado, es muy importante que las mujeres vacunadas no perciban una falsa sensación de protección total frente al CCU. Esta situación podría conllevar un abandono de la asistencia y la pérdida del potencial preventivo de un buen cribado mediante la citología, que incluso podría compensar deficitariamente el beneficio de la vacuna.
9. ¿Tienen estas vacunas algún riesgo o efectos secundarios?
R.: Las vacunas no tienen riesgo para la salud de la mujer y los efectos secundarias son leves y muy raros. Los efectos secundarios pueden ser de caracter local, como pequeñas inflamaciones con leve dolor y enrojecimiento de la zona en la que se ha administrado la vacuna, o de carácter general, produciendo fiebre, cansancio, dolores musculares y cefalea. Pero insisto en que estos síntomas son rarísimos. Los ensayos en fase IV de ambas vacunas incluyen mecanismos de registro y comunicación de efectos adversos, controlados por Agencias Reguladoras Internacionales y Organismos Sanitarios. La descripción de acontecimientos adversos acaecidos en mujeres vacunadas (al igual que sucede con otras inmunizaciones) debe ser interpretada en el contexto de la necesaria aparición de patologías de asociación casual. La comercialización en España se inició en Octubre 2007 al precio de venta al público de 464 € / tres dosis. Por lo que yo siempre digo a mis pacientes que el efecto secundario mas importante de la vacuna es para el "bolsillo".
10. Como ginecóloga, ¿cree que se está haciendo una buena campaña de prevención del virus o, por el contrario, cree que todavía hay muchas jóvenes que desconocen su existencia?
R: Creo que muchas jóvenes desconocen la existencia de la vacuna y las ventajas de la misma para su salud. Además creo que también existe un grado importante de desconocimiento y de baja concienciazión por parte de muchos profesionales sanitarios, que confunden lo que está subvencionado desde la Sanidad Pública con lo que estaría indicado para alcanzar una "medicina de excelencia".
Recientemente se ha publicado el primer estudio de coste/efectividad de la vacuna en España. Una conclusión derivada de este estudio es que la vacunación frente al CCU en España (con la vacuna tetravalente) produciría un beneficio clínico y social superior a la mayoría de las intervenciones terapéuticas del Servicio Nacional de Salud, incluidos los tratamientos de determinadas enfermedades crónicas, con costes farmacológicos totales muy superiores a los de esta vacuna. Según la OMS, una intervención preventiva, con un coste por año de vida salvado, inferior al producto interior bruto per cápita (PIB.C), debe ser considerada como “muy eficiente”.
11. ¿Porqué la SEGO recomienda la vacuna a niñas con edades comprendidas entre los 9 y los 14 años? ¿Esto significa que las jóvenes con una edad mayor no pueden vacunarse?
R.: Según las recomendaciones de la SEGO y de otras Sociedades Científicas, han de ser vacunadas con máxima prioridad las niñas de 9 a 14 años. A esta edad, se consigue el máximo potencial preventivo de la vacuna, debido a que, la mayoría no han iniciado relaciones sexuales, con lo que no han estado en contacto con el VPH. Éste es el único rango de edad que se encuentra subvencionado por el sístema público sanitario. En segundo lugar recomiendan, con alta prioridad, la administración de la vacuna en mujeres hasta 25/26 años por la evidencia de un alto potencial preventivo, dado que aunque algunas hayan podido estar expuestas al VPH, no necesariamente han tenido que estar expuestas a uno o todos los tipos de VPH frente a los que protege la vacuna.
Respecto a las mujeres mayores de 26 años, recomiendan que la indicación de la administración de la vacuna debe individualizarse, basándose en los datos publicados de su eficacia e inmunogenicidad para mujeres de esta edad. Los últimos estudios apuntan, además, una indicación especial en aquellas mujeres que ya han padecido una Lesión de Alto Grado, que incluso han sido operadas por este motivo, ya que estas pacientes han demostrado tener una predisposición y sensibilidad especial al VPH. La vacuna las protegería frente o los otros tipos de virus que no han causado la lesión previa.
En cuanto a los varones, no se contempla actualmente la indicación de su vacunación, sin embargo, están pendientes los resultados de ensayos clínicos sobre eficacia frente a la transmisión, la infección persistente, las verrugas genitales y las lesiones peneanas y anales, que pueden ser clave desde la perspectiva de la salud pública en caso de no lograr altas coberturas en mujeres.
12. ¿Recomendaría otras medidas de prevención para prevenir el contagio del virus, a parte de la vacuna?
R.: Reitero las recomendaciones de la SEGO en su campaña: "No te quedes a medias en la prevención del Cáncer de Cuello de Útero, dos partes suman un todo". Todo esto mediante dos acciones complementarias e igualmente importantes: El uso de métodos de detección precoz (como la citología o el test del VPH) y la vacunación frente al VPH. La OMS reconoce la impotancia del CCU como un problema de salud pública, y recomienda que la vacunación frente al VPH debería incluirse sistemáticamente en los programas nacionales de inmunización. Por otro lado, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) nos dice que "es una obligación del ginecólogo la prevención del CCU a través de las estrategias de vacunación y cribado", y que "es una obligación ética del profesional sanitario educar a la paciente en la prevención del CCU y es un derecho para la paciente conocer esta información".
Inmaculada Reinoso
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